Эффективность роцефина (цефтриаксон) у детей и подростков с хроническими заболеваниями легких
скачатьЭффективность роцефина (цефтриаксон) у детей и подростков с хроническими заболеваниями легких И.К. Волков*, Л.К. Катосова**, И.В. Давыдова*, Н.Ю. Щербакова* *Отделение пульмонологии, **лаборатория микробиологии НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН, Москва Антибактериальная терапия является основным методом лечения детей и подростков с хроническими воспалительными заболеваниями легких (ХВЗЛ), в основе которых лежит бактериальный процесс [1]. Морфологические изменения легких, являющиеся причиной большинства ХВЗЛ, приводят к изменению архитектоники бронхиального дерева, нарушению вентиляции участков легких и ухудшению функции мукоцилиарного транспорта. Нарушение системы очистки бронхиального дерева в сочетании с гиперсекрецией слизи бокаловидными клетками в измененных бронхах, а также особенности местного иммунитета создают благоприятные условия для колонизации патогенной микрофлоры [2]. Обострения бронхолегочного процесса при этих заболеваниях, как правило, связаны с присоединением острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) или ухудшением дренажа секрета из бронхиального дерева, однако вслед за вирусной атакой наступает активизация патогенной микрофлоры, персистирующей в бронхиальном дереве [1]. Поэтому антибактериальная терапия является основным методом терапии при этих состояниях, методом ликвидации обострения. Особенностью антибактериальной терапии ХВЗЛ является необходимость доставки антибиотиков в достаточных концентрациях в участки легких и бронхиального дерева с нарушенным кровоснабжением, что приводит к необходимости парентерального введения препаратов и применению максимально допустимых лечебных доз. С другой стороны, частое использование антибактериальных средств нередко приводит к росту резистентности патогенной микрофлоры. Еще одной особенностью является то, что у больных с ХВЗЛ высока частота лекарственной аллергии, причем большая ее часть связана с антибиотиками. В связи с этим выбор препарата у этих больных представляет определенные сложности [1]. Цефалоспориновые препараты широко используются для лечения бактериальных инфекций респираторной системы у детей и взрослых. Популярность этих препаратов объясняется их высокой активностью против большинства респираторных патогенов, хорошей переносимостью и относительно невысокой частотой побочных эффектов [3–8]. Цель настоящего исследования: определить клиническую и микробиологическую эффективность роцефина (цефтриаксон) у детей и подростков с хроническими заболеваниями легких. ^ Роцефин использовали у 67 детей с ХВЗЛ, госпитализированных в пульмонологическое отделение НИИ педиатрии Научного центра здоровья детей РАМН (Москва). Антибиотик назначали по поводу обострения бронхолегочного процесса, обычно связанного с присоединением ОРВИ, после идентификации патогенной микрофлоры, выделенной из мокроты и/или бронхиального секрета, полученного при бронхоскопии. Выделенную микрофлору тестировали на чувствительность к антибиотикам. Препарат назначали в дозе 50–80 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно через периферический катетер. Длительность курса лечения составляла от 7 до 13 дней. В среднем курс лечения составлял 8–10 дней. Наряду с антибактериальной терапией больные получали кинезитерапию (массаж, дренаж, лечебную гимнастику), муколитические средства. Микрофлору исследовали до начала и после окончания курса лечения. Посевы мокроты проводили на кровяной агар с добавлением лошадиной сыворотки, "шоколадный" агар, обогащенный НАД, и среду Сабуро. Чувствительность бактерий к антибиотикам определяли методом дисков. Эффективность терапии оценивали по динамике клинических и параклинических данных. Среди обследованных больных были 32 мальчика и 35 девочек. Возраст детей: 4–10 лет – 7 детей; 11–13 лет – 28; 14–17 лет – 32 ребенка, т.е. большинство детей, почти 90%, были старше 11 лет. Диагностику заболеваний проводили на основании комплекса клинических и параклинических исследований с подтверждением (при необходимости) бронхологическими методами исследования (бронхография и бронхоскопия). Диагнозы устанавливали в соответствии с Национальной классификацией болезней легких у детей (1995 г.) и МКБ-10. Сведения о диагнозах больных представлены в табл. 1. В исследование включены больные с наиболее тяжелыми формами хронических заболеваний легких, протекающие с гнойным эндобронхитом, признаками дыхательной недостаточности и характеризующиеся частыми обострениями. Почти все больные до госпитализации получали лечение антибактериальными препаратами в амбулаторных условиях без выраженного эффекта. Результаты На фоне лечения роцефином у всех больных получена положительная клиническая динамика, которая расценена как отличная или хорошая. Положительный эффект от терапии заключался в улучшении общего состояния больных, уменьшении количество хрипов в легких, прекращении бронхиальной гиперсекреции или изменении вида мокроты (секрет становился слизистым или менее гнойным), улучшении показателей функции внешнего дыхания и гемограммы. Микробиологические исследования показали (см. рисунок), что у 53 (79,1%) больных до начала лечения в посевах мокроты выявлялась Haemophilus influenzae (НI), у 25 (37,3%) – Streptococcus pneumoniae (SР), Branchamella (Moraxella) catarrhalis (ВC) обнаружена у 5 (7,5%) пациентов, а Staphylococcus аureus – у 6 (8,9%). Pseudomonas aeruginosa выделена у 2 (2,9%) больных. У 36 пациентов высевались комбинации микробов. Наиболее частое сочетание – гемофильная палочка и пневмококк. Синегнойная палочка выделялась вместе с HI или SP. Все бактерии, за исключением синегнойной палочки, были чувствительны к роцефину. В табл. 2 приведены сравнительные данные чувствительности основных патогенов к антибиотикам цефалоспоринового ряда, а также ампициллину, оксациллину и эритромицину – препаратам, широко используемым для лечения заболеваний легких у детей. Из табл. 2 видно, что все три вида микроорганизмов высокочувствительны к роцефину. Контрольные посевы мокроты после проведенного курса лечения роцефином исследованы у 38 больных. У ряда пациентов проведение исследования не представлялось возможным в связи с отсутствием мокроты после проведенного курса терапии. На фоне лечения роцефином отмечена полная эрадикация ^ , S. pneumoniae и S. aureus. У 6 (8,9%) больных сохранялся высев H. influenzae и у 2 больных – P. aeruginosae. Побочные эффекты терапии были следующими: у 2 детей отмечено головокружение на фоне струйного введения препарата, у 2 детей – дисфункция кишечника, у 7 больных на фоне лечения отмечено увеличение количества грибковой флоры Candida в мокроте. Побочные эффекты были незначительными и не требовали отмены препарата. ^
^  ^
Обсуждение Цефтриаксон является антибиотиком группы цефалоспоринов III поколения и предназначен для парентерального введения [5, 9, 10]. Бактерицидная активность препарата обусловлена подавлением синтеза клеточных мембран [9]. In vitro и in vivo цефтриаксон демонстрирует широкий спектр действия в отношении грамотрицательных и грамположительных микроорганизмов. Он высокоустойчив к большинству -лактамаз (как пенициллиназ, так и цефалоспориназ), вырабатываемых грамположительными и грамотрицательными бактериями [5, 9, 10]. Цефтриаксон является одним из наиболее эффективных антипневмококковых препаратов, несмотря на рост резистентности этого микроба к -лактамам. В исследовании M. Jones и соавт. [11] авторы на основании изучения почти 5000 штаммов пневмококков, полученных в США, отмечают рост резистентности пневмококка за период 1997–1999 г. к -лактамам и триметоприм-сульфаметоксазолу, причем резистентность к пенициллину увеличилась с 3,6 до 16,2%, частота штаммов, резистентных к цефуроксиму, составляет 28,1%, к азитромицину – 21,4%, в то же время штаммов, устойчивых к цефтриаксону, – 3,6%. Сообщают, что он эффективен при респираторных инфекциях пневмококковой этиологии у детей и взрослых при штаммах, чувствительных с минимальной подавляющей концентрацией (МПК) 0,5 мг/л и умеренно чувствительных с МПК2 мг/л [12]. Отмечается высокая эффективность препарата против штаммов гемофильной палочки. В исследовании S. Casagrande и соавт. из 1712 штаммов гемофильной палочки, полученных у больных с инвазивными заболеваниями в Бразилии в 1996–2000 гг., все были чувствительны к цефтриаксону и MПК90, составляла 0,015 мкг/мл [13]. В нашем исследовании все штаммы гемофлильной палочки, пневмококка и моракселлы катарралис были чувствительны к препарату. Широкое внедрение цефтриаксона в клиническую практику началось во второй половине 80-х годов [14]. В педиатрической практике он успешно использовался при менингококковой инфекции [15], при среднем отите [16, 17], а также при лечении серьезных инфекций у детей раннего возраста [6, 14]. Цефтриаксон широко используется при респираторной патологии и у детей, и у взрослых [1, 3, 6–9, 18]. Основанием является высокая эффективность препарата против основных респираторных патогенов (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла катарралис и золотистый стафилококк) [1, 3], а также его способность хорошо проникать в легочную ткань и плевральную жидкость при внутримышечном и внутривенном введении и способность создавать концентрации, превышающие МПК респираторных патогенов [19]. Несомненным преимущество цефтриаксона является возможность его применения 1 раз в сутки, что уменьшает число инвазивных процедур у больных и особенно важно у детей. Микробиологическая оценка эффективности роцефина показала, что курс парентерального введения препарата в течение 7–10 дней позволяет добиться полной эрадикация B. catarrhalis, S. pneumoniae и S. aureus из бронхиального секрета. У 6 (8,9%) больных сохранялся высев H. influenzae, что, возможно, связано с реинфицированием больных в стационаре и сменой биотипа микроба. Сохранение синегнойной палочки у больных с муковисцидозом связано с хронической колонизацией больных этим микробом и недостаточной эффективностью препарата против псевдомонад. Тем не менее полученный положительный эффект терапии у этих больных, возможно, связан с подавлением другой флоры, колонизировавшей респираторную систему пациентов (гемофильная палочка и пневмококк). Частота побочных эффектов препарата расценивается как незначительная [14]. В нашем исследовании побочные эффекты выявлены у 4 (5,9%) больных. Они были незначительными и не потребовали отмены препарата. Таким образом, роцефин (цефтриаксон) является высокоэффективным препаратом и может с успехом использоваться у детей и подростков с ХВЗЛ. Литература 1. Волков И.К., Катосова Л.К., Рачинский С.В., Сорокина Т.Е. Роль антибактериальной терапии в лечении хронических заболеваний легких у детей. Лечащий врач 2002; 9: 2. Рачинский С.В. Хроническая пневмония. Практическая пульмонология детского возраста. Под ред. В.К.Таточенко. М., 2001; c. 159–67. 3. Белоусов Ю.Б., Шатунов С.М. Антимикробная терапия инфекций нижних дыхательных путей у детей. http:// www. rmj.ru/ rmj/ t7/ n12/547.htm 4. Новиков Ю.К. Современные подходы к лечению пневмоний. http://www.rmj.ru/rmj/t10/n5/251.htm 5. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробная химиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002. 6. Яцык Г.В., Бомбардирова Е.П. Особенности антибактериальной терапии у недоношенных новорожденных. http://www.rmj.ru/rmj/t8/n18/749.htm 7. Ceftriaxone Use in Children. Pediatric Pharmacotherapy. A Monthly Review for Health Care Professionals of the Children's Medical Center. Febr. 1997; 3 (2). 8. Chang AB, Grimwood K, Mulholland EK, Torzillo PJ. Bronchiectasis in Indigenous children in remote Australian communities Med J Abstralia 2002; 177: 200–4. 9. Сидоренко С.В., Яковлев С.В. Бета-лактамные антибиотики. РМЖ. 1997; 5 (21). 10. Федеральное руководство по использованию лекарственных средств (формулярная система) Выпуск 4. М.: ЭХО, 2003. 11. Jones ME, Karlowsky JA, Blosser-Middleton R et al. Longitudinal Assessment of Antipneumococcal Susceptibility in the United States. J Antimicrob agents chemother 2002; 46 (8): 2651–5. 12. Fass RJ, Barnishan J. Comparison of antimicrobial in vitro activities against Streptococcus pneumoniae independent of MIC susceptibility breakpoints using MIC frecuency distribution curves, scattergrams and linear regression analyses. J Antimicrob Chemother 2001; 48: 609–15. 13. Casagrande ST, Landgraf IM, Kobata AMM et al. Antimicrobial resistance among invasive Haemophilus influenzae strains: results of a Brazilian study carried out from 1996 through 2000. Braz J Med Biolog Research 2002; 35: 1293–300. 14. Yogev R, Shulman ST, Chadwick EG et al. Once daily ceftriaxone for central nervous system infections and other serious pediatric infections. Pediatr Infect Dis J 1986; 5: 298–303. 15. Yuk JH, Nightingale CH, Quintiliani R. Clinical pharmacokinetics of ceftriaxone. Clin Pharmacokinet 1989; 17: 223–35. 16. Leibovitz E, Piglansky L, Raiz S et al. The bacteriological efficacy of 1-day versus 3-day intramuscular ceftriaxone in the treatment of nonresponsive acute otitis media. In Program and Abstracts of the Thirty-Eighth Interscience on Antimocrobial Agents and Chemotherapy, San Diego,1998; CA, abstract MN-39, p. 599. 17. Gehanno P, Nguyen L, Barry B et al. Eradication by Ceftriaxone of Streptococcus pneumoniae Isolates with Increased Resistance to Penicillin in Cases of Acute Otitis Media. Antimocrob Agents Chemother Jan. 1999; 43 (1): 16–20. 18. Дворецкий Л.И. Антибактериальная терапия хронического бронхита http://www.rmj.ru/rmj/t10/n3/108.htm 19. Goonetilleke AK, Dev D, Aziz I et al A comparative analysis of pharmacokinetics of ceftriaxone in serum and pleural fluid in humans: a study of once daily administration by intramuscular and intravenous routes. J Antimicrob Chemother 38: 969–76. Источник: www.consilium-medicum.com
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка: Разместите кнопку на своём сайте или блоге: