В. С. Коровкин Белорусская медицинская академия последипломного образования icon

В. С. Коровкин Белорусская медицинская академия последипломного образования


Смотрите также:
В. С. Коровкин Белорусская медицинская академия последипломного образования...
В. С. Коровкин Белорусская медицинская академия последипломного образования...
В. С. Коровкин Белорусская медицинская академия последипломного образования, Минск...
В. С. Коровкин Белорусская медицинская академия последипломного образования...
Индивидуальная форма повышения качества сестринских навыков: наставничество...
В. В. Кирковский рекомендована к утверждению...
Проблемы отечественной медицины, педагогики и психологии в свете...
Научно практический центр...
Цервикальная эктопия в современной гинекологической практике: оптимизация клинического течения и...
«Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования»...
И. А. Гавришевой Cанкт Петербургская медицинская академия последипломного образования...
Президента Республики Беларусь...



Загрузка...
скачать




Диагностика туберкулеза лёгких

В.С. Коровкин

Белорусская медицинская академия последипломного образования


Для диагностики туберкулеза на протяжении XIX—XX века было предложено значительное ко­личество методов. К многовековому клиническому опыту добавили свои достижения патологическая анатомия, микробиология, иммунология, генети­ка, молекулярная биология, а также физика и ма­тематика. В результате в настоящее время врач рас­полагает чрезвычайно широким спектром методов диагностики туберкулеза, резко отличающихся по своей чувствительности, специфичности и, следо­вательно, по сфере применения.

К первому, об­щему для всех заболеваний, относятся методы, ос­нованные на определении тех или иных характер­ных для данного заболевания изменений в орга­низме. В случае туберкулеза прямыми методами этого типа являются морфологические и лучевые методики, косвенными — классические методы не­посредственного обследования больного, различ­ные лабораторные исследования (клинические, биохимические, некоторые иммунологические и пр.), методы функциональной диагностики.

Второй тип диагностических методов, приме­няемых только при инфекционных заболеваниях, составляют методы, направленные на поиск и идентификацию возбудителя заболевания. Это мо­гут быть либо прямые методы (микроскопия диаг­ностического материала, выделение культуры мик­роорганизмов), либо методы, позволяющие опре­делить его присутствие в организме косвенно (на­пример, по наличию специфических антител). Следует подчеркнуть, что необходимо различать методы диагностики (о которых мы говорим) и ме­тодики получения материала для исследования. Так, исследование получаемой при бронхоскопии лаважной жидкости может проводиться иммунологическими, биохимическими, цитологическими методами; исследование биоптата периферическо­го лимфоузла — гистологическим и микробиологи­ческим методами и т. п.

Исторически первыми были методы, основан­ные на получении данных о проявлении заболева­ния. Искусство сбора анамнеза и непосредственно­го обследования больного, доведенное трудом мно­гих поколений врачей до совершенства, позволило сформировать само понятие о чахотке (phthisis) как о длительном истощающем заболевании с преиму­щественным поражением органов дыхания и спо­собном передаваться от больного к находящимся в контакте с ним лицам. Характерные интоксикаци­онный и респираторный симптомокомплексы до настоящего времени лежат в основе клинической диагностики туберкулеза. Совершенствование дан­ного направления диагностики вряд ли возможно в техническом отношении, но в настоящее время имеется явная необходимость в более настойчивом клиническом обучении врачей всех специально­стей и строгом контроле за полноценным обследо­ванием больных самого различного профиля.

По мере расширения применения мето­дик прижизненного получения тканевого диагно­стического материала определились и пределы морфологического метода. Надежно обеспечивая дифференциацию туберкулеза от неспецифическо­го воспаления и опухолевых процессов, гистологи­ческое и тем более цитологическое исследование зачастую не дает однозначного ответа при необхо­димости выделить туберкулез из группы гранулематозов. Гранулематозное воспаление в настоящее время рассматривается как хроническое воспаление, вы­званное нерастворимыми или медленно разрушаю­щимися (персистирующими) раздражителями и сопровождающееся очаговыми скоплениями мак­рофагов или макрофагов и эпителиоидных клеток, с наличием гигантских многоядерных клеток, лим­фоцитов и гранулоцитов или без них. Подобная ре­акция, в основе которой лежит гиперчувствитель­ность замедленного типа, универсальна и наблю­дается, помимо туберкулеза, при столь различных заболеваниях, как саркоидоз, пневмокониозы, ми­козы, микобактериозы и иные более редкие забо­левания. В подобных случаях, особенно при отсут­ствии в материале признаков казеозного распада, приходится основывать диагноз на сумме непатогномоничных признаков, определяемых субъектив­но и визуально. Распространено мнение, что до­вольно значительная часть гранулематозов (поряд­ка 10%) вообще не может быть достоверно класси­фицирована на основании современных методик морфологического исследования. Морфологиче­ский метод диагностики лишают репутации абсо­лютно достоверного и возможные технические не­достатки при взятии материала.

Совершенствование морфологической диагно­стики туберкулеза, очевидно, будет направлено на использование объективных методов анализа изме­нений в тканях (морфометрия) и совмещение тра­диционного исследования при различных окрасках с иммуногистохимическими методиками.

Нередко в глазах не только больных, но и фтизиатров 2-месячное пробное лечение по поводу предполагаемого тубер­кулеза с непредсказуемым результатом предпочти­тельнее, чем проведение эндоскопических и хирур­гических манипуляций, дающих возможность бы­стро и достоверно установить диагноз в большин­стве случаев. Поэтому для развития данного диаг­ностического направления представляются необ­ходимыми как развитие материальной и кадровой базы, так и более жесткая регламентация показа­ний к применению методов морфологической ди­агностики туберкулеза в инструктивных и методи­ческих документах.

Появление и внедрение в конце XIX века в кли­ническую практику рентгенологических методов обследования, позволивших визуализировать струк­турные изменения в пораженных органах, открыло новую эпоху в диагностике туберкулеза. Была раз­работана детальная скиалогическая симптоматика туберкулеза всех локализаций, выделены его фор­мы, прослежено течение заболевания, разработаны приемы дифференциальной диагностики. У не­скольких поколений врачей само понятие выявле­ния и диагностики туберкулеза было неотделимо от рентгенологических методик обследования. Чрез­вычайно плодотворной были разработка клинико-рентгенологических симптомокомплексов тубер­кулеза и создание на их основе системы классифи­кации клинических форм туберкулеза органов ды­хания.

В последнее десятилетие XX века рентгенологиче­ская диагностика явилась поводом для многочис­ленных критических выступлений. Как недостатки метода в основном упоминалась высокая стои­мость и возможный вред, наносимый организму обследуемых. Однако наглядность и быстрота по­лучения результатов исследования, широкое рас­пространение стандартных методик исследования и техники позволили рентгенологическим методам удержать одно из ведущих мест в диагностике ту­беркулеза.

В то же время по мере снижения распространен­ности туберкулеза и увеличения удельного веса иных заболеваний органов дыхания определились пределы рентгенологических методов диагностики туберкулеза. Рентгенологические методы позволя­ют хорошо выявить и детализировать структурные изменения в пораженном органе, но определяемые скиалогические признаки не могут быть патогномоничными. По рентгенологическим данным нельзя вынести окончательное заключение о генезе имеющихся признаков развития и инволюции вос­палительных изменений, развития фиброза, дест­рукции тканей, деформации органов. Вследствие этого рентгенологические методики прочно зани­мают одно из ведущих мест в диагностике туберку­леза, но нуждаются в подкреплении иных методов.По мере развития медицинских технологий многие методики рентгенологической диагностики вовсе исчезли или значительно уступили свои по­зиции (рентгеноскопия, рентгенокимография, зонография); повсеместно используются в настоящее время рентгенография и томография. Но при этом открылись качественно новые возможности полу­чения изображения, обеспечивающие гораздо бо­лее высокую степень детализации картины струк­турных изменений в органе. Бурное развитие ком­пьютерной томографии (сейчас функционируют аппараты уже пятого поколения) позволяет гово­рить о новом этапе рентгенологической диагности­ки туберкулеза всех локализаций. Данный метод позволяет без увеличения лучевой нагрузки устано­вить локализацию, протяженность, осложнения ту­беркулезного процесса. При этом технология спи­рального сканирования позволяет строить принци­пиально новые 3-мерные изображения исследуе­мых структур, не говоря уже о том, что имеется воз­можность с высокой степенью разрешения досто­верно определить плотность патологических изме­нений и избежать эффекта суммации. Бесспорно, компьютерная томография займет достойное место в диагностике туберкулеза, хотя ее быстрое распро­странение в Белоруссии пока еще сдерживается чисто экономическими обстоятельствами.

Перспективно использование и компьютерных программ преобразования изображения, получае­мого в ходе лучевых исследований. Так, внедрение современных цифровых малодозовых аппаратов, не требующих флюорографической пленки, реак­тивов, рентгенологического дообследования и соз­дания архива на твердых носителях, позволяет рас­ширить возможности лучевой диагностики тубер­кулеза.

Использование для визуализации структурных изменений при туберкулезе различных органов ра­диоизотопных методов исследования, а также ульт­развукового излучения в настоящее время не на­шло признания в качестве самостоятельного под­хода к нозологической диагностике туберкулеза. Область их применения ограничена в основном оп­ределением функциональных расстройств (для первой группы методик) и вспомогательными кон­трольными функциями (для второй).

Большинство лабораторных исследований не имеет самостоятельного значения при нозологиче­ской диагностике туберкулеза. Изменения, выяв­ляемые при клиническом исследовании крови и мочи, биохимических исследованиях крови, указы­вают в основном на степень выраженности воспа­лительного процесса, состояние обменных процес­сов в организме больного, степень реактивности. Эти показатели очень важны при определении ак­тивности туберкулеза, контроле эффективности лечения и определении момента выздоровления, но при установлении диагноза туберкулеза имеют лишь вспомогательное значение. Это же можно сказать и об иммунологических исследованиях, ка­сающихся оценки состояния Т- и В-систем лимфо­цитов и их субпопуляций, альвеолярных и интерстициальных макрофагов и пр. Оценка состояния специфического клеточного и/или гуморального иммунитета может служить дополнительным кри­терием диагностики туберкулеза, но трудности в применении этих методов связаны с высокой сен­сибилизацией здорового населения и больных с иными заболеваниями к МБТ.

Обнаружение и идентификация возбудителей инфекционных заболеваний являются основной задачей медицинской микробиологии. Ее решение обеспечивается богатым арсеналом методических приемов начиная от классических методик микро­биологического исследования и кончая иммунохи-мическими и молекулярно-биологическими мето­дами.

Более чем 100-летний опыт фтизиатров всего мира доказал, что "золотым" стандартом диагно­стики туберкулеза является классическое сочета­ние культурального и микроскопического методов исследования, которые остаются актуальными, не­смотря на появление большого числа альтернатив­ных методов.

Бактериоскопическое исследование является первым, наиболее быстрым и дешевым методом выявления кислотоустойчивых микобактерий. Од­нако пределы метода, даже при использовании са­мой совершенной микроскопической техники, по­зволяют обнаружить микобактерий при содержа­нии не менее 1000 микробных тел в 1 мл материала. Такое количество микобактерий содержится в мок­роте только у больного с далекозашедшими про­грессирующими формами процесса, тогда как у значительно большего числа больных количество выделяемых ими микобактерий ниже предела ме­тода микроскопического исследования.

Кроме того, микроскопическое обнаружение кислотоустойчивых микобактерий не позволяет дифференцировать микобактерий комплекса М. tuberculosis (возбудитель туберкулеза) от нетуберку­лезных (атипичных) микобактерий — возбудителей микобактериозов.

Метод посева, или культуральный метод выяв­ления микобактерий, отличается большей чувстви­тельностью и имеет ряд других преимуществ перед методом микроскопии. Он позволяет выявить МБТ при наличии в исследуемом патологическом мате­риале нескольких десятков жизнеспособных осо­бей возбудителя. Достоверно подтвердить туберку­лезную природу заболевания, изучить биологиче­ские свойства выделенного возбудителя и, что осо­бенно важно, определить его лекарственную чувст­вительность возможно только при выделении куль­туры микобактерий.

Очень важным преимуществом метода культу­рального исследования является возможность по­лучения культуры возбудителя, которая может быть подробно исследована, идентифицирована и изу­чена в отношении се лекарственной чувствитель­ности, вирулентности и других биологических свойств.

Существуют реальные возможности повышения результативности классических методов микро­биологического исследования за счет совершенст­вования методов подготовки материала, примене­ния новых красителей, модификации систем куль­тивирования и регистрации роста микобактерий (например, использование автоматизированных систем типа ВАСТЕС MGIT 960, МВ/ВасТ и пр.).

Однако необходимо отметить, что существует ряд факторов, ограничивающих широкое примене­ние культурального метода, в частности ограниче­ния, связанные со сложностью обработки патоло­гического материала и медленным размножением МБТ, а также с необходимостью использовать для посева дорогостоящие питательные среды. Это снижает ценность метода, не дает возможности оперативно использовать полученные результаты в клинике и диктует необходимость широкого поис­ка как более совершенных методов, так и более со­вершенных питательных сред, которые позволили бы ускорить получение результатов и повысить эф­фективность и чувствительность метода.

МБТ — это живой организм с набором разно­образных и совершенных адаптационных механиз­мов, чутко реагирующих на изменения окружаю­щей среды.

Повреждающему внешнему воздействию проти­востоят средства биологической защиты, приводя­щие к возникновению биологически трансформи­рованного варианта возбудителя, выявление кото­рого требует новых методических подходов. В со­временных условиях возбудитель туберкулеза про­являет широкий диапазон изменчивости морфоло­гических, тинкториальных, метаболических, пато­генетических и прочих свойств. Поэтому приме­няемые в настоящее время классические методы выявления возбудителя нередко оказываются не­достаточно эффективными, в связи с чем все боль­шее распространение получают методы целена­правленного выявления и доказательства видовой принадлежности биологически измененных, в том числе зернистых, ультрамелких и L-форм микобактерий.

К прямым методам обнаружения МБТ можно отнести и бурно развивающиеся в последние годы подходы, сущность которых состоит в выявлении в исследуемых образцах диагностического материала специфических фрагментов цепи ДНК возбудите­ля. Среди применяемых для этого молекулярно-биологических методик наиболее широкое распро­странение получил метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), в основе которого лежит много­кратное увеличение числа копий специфического участка ДНК (так называемая направленная ам­плификация ДНК). Очень высокий уровень чувст­вительности, являющийся главным достоинством метода, достигается за счет того, что в результате многократного копирования уровень специфиче­ской олигонуклеотидной последовательности в ре­дакционной пробе возрастает в Ю6—^ раз.

Метод особенно актуален для туберкулеза, по­скольку эффективен в отношении возбудителей с высокой антигенной изменчивостью (в том числе L-форм), определение которых требует длительно­го культивирования или сложных питательных сред, а также в отношении внутриклеточных пара­зитов и персистирующих микроорганизмов. Наря­ду с этим методы ПЦР весьма перспективны при проведении межвидовой и штаммовой идентифи­кации микобактерий для дифференциации тубер­кулезных и нетуберкулезных микобактерий (возбу­дителей микобактериозов), для экспресс-определе­ния лекарственной устойчивости микобактерий и эпидемиологического анализа трансмиссии возбу­дителя туберкулеза.

Однако применение метода ПЦР чревато полу­чением большого количества ложноположительных результатов, обусловленных как техническими по­грешностями, так и особенностями самого метода. Кроме того, метод не позволяет определять степень жизнеспособности выявляемых микобактерий.

В связи с этим ПЦР-диагностику МБТ пред­ставляется целесообразно использовать в практике диагностических лабораторий противотуберкулез­ных учреждений только как дополнительный экс­пресс-метод для получения ориентировочных ре­зультатов при обязательном параллельном приме­нении классических микробиологических методов диагностики туберкулеза. Необходимость наличия высококвалифицированного персонала, хорошо оснащенных лабораторий с соблюдением требова­ний генной инженерии, бесперебойной доставки высококачественных расходных материалов также будет сдерживать широкое распространение этого метода в России еще длительное время.

Косвенные методы определения наличия МБТ в организме больного основаны в основном на вы­явлении специфических антител. Исторически первым методом является туберкулинодиагностика, заключающаяся в выявлении антител, фикси­рованных на клетках (лимфоциты, мононуклеары), при взаимодействии их с туберкулином. Из боль­шого количества предложенных вариантов тубер­кулиновых проб в настоящее время сколько-ни­будь широко используются внутрикожная проба (проба Манту). Методы туберкулинодиагностики сохранили свое диагно­стическое значение только среди пациентов дет­ского и подросткового возраста, когда результат пробы Манту является одним из диагностических критериев. Кроме того, некоторое вспомогательное значение в диагностике внелегочного туберкулеза имеют пробы с подкожным введением туберкули­на, когда ориентируются на характерную очаговую реакцию (туберкулез глаз, туберкулез женских по­ловых органов). Более широкому применению ту­беркулиновых реакций с диагностической целью у взрослых препятствует невозможность в большин­стве случаев отличить состояние инфицированности и болезни.

Не вполне оправдали возлагаемые надежды и ме­тодики, основанные на определении методом иммуноферментного анализа в различных биологических субстратах антител к МБТ. Главная проблема, воз­никающая при разработке специфической иммуно­диагностики, заключается в получении препаратов антигенов и антител, позволяющих добиться опти­мального соотношения чувствительности и специ­фичности тестов. Сейчас преобладает мнение о це­лесообразности использования этих методов только для скрининга туберкулеза и отбора больных для по­следующего детального обследования.

Все направления диагностики туберкулеза име­ют перспективы развития за счет технического со­вершенствования, а некоторые, например молекулярно-генетические, обещают качественный про­рыв вперед. Но не менее необходимыми в настоя­щее время представляются работа по стандартиза­ции диагностических исследований и тщательный контроль за полноценным выполнением диагно­стических процедур.

Таким образом, современная медицина облада­ет широким набором методов диагностики тубер­кулеза. Это обусловлено сложным патогенезом заболевания, полиморфизмом проявлений, стадийностью процесса. Каждый ме­тод имеет ограничения организационного, меди­цинского, экономического и психологического ха­рактера, поэтому выделение только одного из них как основного может нанести большой вред, уводя из поля зрения врача значительную часть больных, у которых этот метод заведомо неэффективен. Можно объявить диагностику таких больных не­приоритетной задачей, но это не значит, что после этого больные люди исчезнут.




Скачать 122,71 Kb.
оставить комментарий
Дата22.09.2011
Размер122,71 Kb.
ТипДиплом, Образовательные материалы
Добавить документ в свой блог или на сайт

Ваша оценка этого документа будет первой.
Ваша оценка:
Разместите кнопку на своём сайте или блоге:
rudocs.exdat.com

Загрузка...
База данных защищена авторским правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
обратиться к администрации
Анализ
Справочники
Сценарии
Рефераты
Курсовые работы
Авторефераты
Программы
Методички
Документы
Понятия

опубликовать
Загрузка...
Документы

Рейтинг@Mail.ru
наверх